REGIMEN  DE ADSCRIPCION Y VINCULACION DE LAS ENTIDADES  QUE PRESTAN SERVICIOS DE SALUD. LA ADSCRIPCION SOLO ES VIABLE RESPECTO DE LAS ENTIDADES QUE, COMO LOS ESTABLECIMIENTOS PUBLICOS, OPERAN CON RECURSOS PROVENIENTES TOTALMENTE DEL ESTADO.

Inexequible el artículo 8° del Decreto número 356 de 1975.

Corte Suprema de Justicia

Sala Plena

Sentencia número 89.

Referencia: Expediente número 1081.

Norma demanda: Articulo 8° del decreto-ley numero 256 de 1975,”   por el cual se establece el regimen de adscripcion y vinculacion de Ias entidades que prestan servicios de salud".

Demandante: Benjamín Ochoa.

Magistrados ponentes: doctores Carlos Medellín y Luis Carlos Sáchica.

Aprobada por Acta número 51 de 19 de septiembre de 1983.

Bogotá, D. E., diecinueve (19) de septiembre de mil novecientos ochenta y tres (1983).

ANTECEDENTES

EI ciudadano Benjamín Ochoa Moreno demanda la inexequibilidad del artículo 8° del Decreto  número 356 de 1975, "por el cual se establece el régimen de adscripción y vinculación de las entidades que prestan servicios de salud", que dice:

El Presidente de la República de Colombia, en uso de sus facultades constituciónales y legales y en especial de las que le confiere la Ley 9ª de 1973,

DECRETA:

Artículo 8º Las entidades del Sistema Nacional de Salud en que para desarrollar actividades de salud usen inmuebles, instalaciones, equipos, personal y financiación suministrados en su mayor parte por el Estado o por alguna entidad de derecho público, funcionarán bajo el régimen de las entidades adscritas al Sistema Nacional de Salud.

El actor considera infringidos por la disposición transcrita los artículos 30, 32, 36, 63, 65, 76-9, 120-19, 187-5-6 y 197-3-4.

En primer término, estima que el gobierno excedió las facultades extráordinarias que le fueron otorgadas por la Ley 9ª de 1973 que fueron concretadas en su artículo 2º así:

"Artículo 2º Revístese de facultades extraordinarias al señor Presidente de la República por el término de dos (2) años a partir de la vigencia de la presente ley para lo siguiente:

"a) Adscribir o vincular al Sistema Nacional de Salud las entidades creadas por ley que presten servicios de atención médica y los servicios de atención médica de otras entidades del sector público".

"………”

Desde su punto de vista, considera que tales facultades no autorizaban al gobierno para adscribir entidades del sector privado al Sistema Nacional de Salud porque:

"Al establecer el artículo atacado la llamada adscripción por financiamientó se estaba refiriendo a las entidades del sector privado, ya que las entidades dedicadas a la salud en el sector público estaban ya adscritas por mandato del artículo 2° literal b) dél Decreto Extraordinario número 056 de 1975 y artículo 2° del Decreto Extraordinario número 356 de 1975; el primero de los cuales fue declarado exequible mediantes sentencia del 21 de agosto de 1975 (G.J.T. CLII y CLIII, números 2393 y 2394, pág. 138 y ss.) y el segundo por sentencia del 17 de febrero de 1976 (G.J.T. CLII y CLIII, números 2393 y 2394, págs. 326 y ss.). De otra parte, la redacción del artículo acusado no deja duda de que se estaba creando la adscripción de las entidades del sector privado.

"O sea que el legislador extraordinario mediante el artículo 8° del Decretó Extraordinario número 356 de 1975 excedió las facultades conferidas por la Ley 9° de 1973 al crear la adscripción de las entidades del sector privado que 'usen muebles, equipos, personal y financiamicnto suministrado en su mayor parte por el Estado o por alguna entidad de derecho público', cuando sólo estaba facultado para adscribir entidades del sector público".

Además, las otras violaciones constitucionales alegadas resultan de que la adscripción de entes del sector privado implicaría expropiación sin indcmnizacion previa y desconocimiento de derechos adquiridos; porque trabajadores privados pasarían a ser empleados públicos; porque se atropellaria la libertad de empresa, la cual "quedaría cercenada por el sólo hecho de recibir auxilios del Estado o por usar inmuebles o equipos del mismo"; y porque la adscripción de asociaciones o fúndaciones creadas por iniciativa  particular para entender servicios de salud sin ánimo de lucro equivale a suplantar la voluntad de los fundadores.

El preocurador General da la Nacion, en su concepto numero 675 de 1° de junio del año en curso, pide que la corte declare esequible la norma acusada.

Despues de reconstruir el proceso legislativo del sistema Nacional de Salud, de establecer el régimen de adscripción y vinculación de los entes que prestan esta clase servicios, de repasar la jurisprudencia de la Corte Suprema sobre aquél y de sentar que se trata de un servicio público esencial, concluye que es preciso atenerse a lo que expreso Corte en el fallo de 21 de agosto de 1975, cuando declaró constitucional el decreto número 056 del mismo año, en el cual se desarrollaron las facultades de la ley 9ª de 1973, así:

“Octava.

“ '1° Las instituciones de utilidad pública o social y las demás personas jurídicas que cooperan en la prestación del servicio público de salud, como entes de derecho privado no hacen parte de la administración pública, pero si están vinculadas a ella en  los aspectos técnicos propios de la actividad de orden científico, en la misma forma que (sic) otras personas de igual naturaleza jurídica lo hacen en servicios públicos como el transporte, la educación, etc.' (Las subrayas son mías)".

Y agrega:

“Sobre este fallo que declaró exequible el Decreto-ley número 056/75 y que he transcrito en parte, quizá no sobra advertir que desecha el cargo de inconstitucionalidad que en su oportunidad se le formuló, entre otros, a los literales b) y c) de su artícuio 2°, que determinan que las entidades de derecho público y las entidades de derecho privado que presten servicios de salud a la comunidad, reciban o no aportes del Estado, quedan, respectivamente, adscritas y vinculadas al Sistema Nacional de salud.

“Por su parte, la sentencia de fecha 17 de febrero de 1976 (Acta número 5, fecha ib.) declaró exequibles los literales a) y e) del artículo 2° de la Ley 9ª  de 1973, ley que concedió las facultades extraordinarias precisas y temporales al Presidente de la República para que éste profiriera los diversos Decretos-ley sobre el Sistema Nacional de Salud, como adelante veremos en el punto atinente a dicha ley de facultades.

 "Además ha de citarse el fallo que con fecha 14 de agosto de 1979 profirió la honorable Corte Suprema, mediante el cual declaró exequibles el literal e) del articulo 2° de la Ley 9ª de 1973 (remitiendo a lo dispuesto en el fallo de 17 Feb. 76) y parte del artículo 2° del Decreto Extraordinario número 356 de 1975, al cual pertenece la disposición 8ª materia de la presente demanda".

II. CONSIDERACIONES DE LA CORTE

De conformidad con el artículo 214 de la Constitución, la Corte es competente para conocer de esta demanda porque las normas acusadas forman parte de un Decreto dictado en ejercicio de facultades extraordinarias, las de la Ley 9ª de 1973.

En el derecho administrativo colombiano el concepto "adscripción", aplicando a una entidad, implica pertenencia a la administración pública descentralizáda; se trata de una modalidad del control de tutela que ejerce el Estado sobre las instituciones a las que otorga autonomía administrativa, pero que operan con un estatuto de derecho público, al igual que las dependencias de la administración centralizada. Se pretende con este mecanismo, sin afectar la autonomía administrativa de las entidades de que se trata, establecer una coordinación técnica o funcional, en virtud de la cual las actividades de aquéllas respondan a los planes o "políticas" adoptadas por el gobierno para el respectivo sector, de modo que todos los organismos así vinculados operen como partes de un sistema, en forma interdependiente. Tal adscripción implica la presencia de Ministros y Jefes de Departamento Administrativo en sus juntas directivas, y a veces, su voto favorable e indelegable para ciertos contratos y otras decisiones.

Estos conceptos son aún más claros si los referimos, como en el presenté caso, a las entidades encargadas de la prestación de un servicio público, como son los de salud y asistencia social.

Dentro de esta concepción, la adscripción solo es viable respecto de las entidades que, como los establecimientos públicos, operan con recursos provenientes totalmente del Estado y que deben someter sus actividades a un régimen de derecho público. No así respecto de las entidades privadas, las que deben gozar de su plena autonomía administrativa y regirse por reglas de derecho privado, sin perjuicio del control y vigilancia estatal que sobre ellas autoriza establecer el ordinal 19 del articulo 120 de la Constitución y de la necesaria coordinación de los servicios que prestan con la planificación y ordenamiento científico y técnico adoptados por las autoridades del sector de la salud pública.

De lo cual se deduce que las facultades conferidas por la letra a) del artículo 2° de  la Ley 9ª  de 1973, deben ser entendidas de modo que la referente a la "adscripción" sólo es aplicable a los establecimientos públicos estatales, es decir, los creados por la ley y la de vinculación a los entes con financiación mixta, esto es, con participación  del sector público y privado del servicio de salud, creados también con autorización legal.

En consecuencia, la norma acusada es inconstitucional en cuanto no discrimina entre entidades privadas y públicas para efectos de la adscripción que decreta. La circunstancia de que el Estado aporte financiamiento y elementos como colaboración con entes privados no los transforma en públicos y subordinados de aquél.  Porque, aunque se trata de un servicio público, los entes privados que los prestan mantienen esa naturaleza, simplemente están intervenidos por el Estado y deben sujetarse al estatuto que para el servicio imponga el Estado.

Pero además, debe tenerse en cuenta que el gobierno excedió las facultades extraordinarias que ejercitó al dictar la disposición acusada, por las siguientes consideraciones:

1ª  Por medio de la Ley 91 de 1973, en el artículo 2°, el Presidente de la República recibió facultades extraordinarias, por el término de dos años, para "Adscribir o vincular al Sistema Nacional de Salud las entidades creadas por ley que presten servicios de atención médica de otras entidades del sector público".  

Con este motivo el Gobierno Nacional expidió el Decreto número 356 de 1975, cuyo artículo 8° es demandado. En él se dispone:

“Las entidades del Sistema Nacional de Salud en que para desarrollar actividades de salud usen inmuebles, instalaciones, equipos, personal y financiación suministrados en su mayor parte por el Estado o por alguna entidad de derecho público, funcionarán bajo el régimen de las entidades adscritas al Sistema Nacional de Salud".

2ª  La norma que se acaba de transcribir ha sido impugnada porque se considera que el  gobierno, al expedirla, excedió las facultades extraordinarias recibidas a través de la Ley 9ª  de 1973.

Dicho cargo debe prosperar por las siguientes razones:

a) Las facultades extraordinarias autorizaban para adscribir o vincular al Sistema Nacional de Salud únicamente a entidades oficiales ("creadas por la ley") que presenten asistencia médica, y los servicios de atención médica "de otras entidades del sector público", lo que está corroborando que aquéllas también son de las que pertenecen a éste;

b) El artículo acusado no se refiere a dichas entidades, las del Estado, sino a las particulares o privadas que "en su mayor parte" usen bienes, personal y fondos suministrados por el Estado o por alguna entidad de derecho público. Al decir, "en su mayor parte" se está indicando que hay en aquellos establecimientos una menor parte pe procedencia privada, lo cual se debe a su origen de la misma naturaleza. El hecho de que el Estado tenga en ellos determinados aportes, así sea grande su proporción, (aunque también puede ser de tal cantidad que apenas sobrepase la mitad del total de los recursos con que se presten los servicios asistenciales), no es suficiente para considerar que su naturaleza jurídica haya variado, o pueda variar en virtud.de una disposición legal como la que se juzga, de tal manera que de entidad privada se convierta en oficial. Y la ley de facultades, se repite, sólo autorizaba para obrar con relación a las entidades asistenciales del Estado, en ningún caso a las particulares;

c) Por añadidura, la misma ley facultó para "adscribir o vincular al Sistema de Salud Pública". Uno y otros términos, muy del uso dentro del léxico de la administración pública, se refieren siempre a dos clases de nexos de entidades estatales con la administración central, concretamente de los establecimientos públicos y las empresas industriales o comerciales del Estado y aún las sociedades de economía mixta. Es aclaro que las entidades sobre que trata la norma impugnada no son de las de estas especies, ni se diga que pueden asimilarse a las últimas, entre otras cosas porque así se Ilama a las que tienen más del noventa por ciento de aporte oficial, y tal no es el caso. La ley de facultades autorizó para "adscribir o vincular" sólo a entidades oficiales, precisamente porque sólo ellas, en concreto las mencionadas, pueden ser objeto de adscripción o vinculación. Si se tratare de establecer esos nexos con entidades privadas, habría que estatizarlas previamente, es decir, convertirlas en establecimientos oficiales, para lo cual existen mecanismos legales apropiados como la adquisición a título de compraventa, o la expropiación en debida forma;

d) La norma acusada dispone aplicar a entidades privadas de atención médica el régimen legal de las entidades adscritas al Sistema Nacional de Salud, es decir, de  entidades del Estado, y dentro de ese régimen legal están, sin duda, las disposiciones relativas no sólo al aspecto científico o técnico sino también las que atañen a la  administración y el manejo de su patrimonio, incluida su disposición, a la vigilancia de éste por la Contraloría, y otras que, siendo específicas para los bienes oficiales no  tienen por qué aplicarse a las cosas de los particulares.

Consecuencia de todo lo anterior es que el artículo 8º  del Decreto número 356  de 1975 es violatorio del artículo 118-8 de la Constitución, y por consiguiente debe ser declarado inexequible.

Por lo anterior, la Corte Suprema de Justicia -Sala Plena-, con base en estudio de su Sala Constitucional y oído el Procurador General  de la Nación,

Declarar INEXEQUIBLE el artículo 8º  del Decreto-ley número 356 de 1975.

RESUELVE:

Cópiese, publíquese, comuníquese, insértese en la Gaceta Judicial y archívese  el expediente.

José Eduardo Gnecco Correa,

Presidente;

Luis Enrique Aldana  Rozo,

Fabio  Calderón Botero,

Ismael Coral Guerrero,

Manuel Enrique Daza  Álvarez  

José María Esguerra Samper (Salvo el voto);

Dante Luis Fiorillo Porras,

Manuel Gaona Cruz (Con salvamento de voto);

Germán Giraldo Zuluaga,

Héctor Gómez Uribe;

Fanny González Franco,

Gustavo Gómez Velásquez (Con salvamento de voto);

Juan Hernández  Sáenz,

Álvaro Luna Gómez,

Carlos Medellín,

Ricardo Medina Moyano (Con salvamento de voto);

Humberto Murcia Ballén (Con salvamento  voto);

 Alberto Ospina Botero,

 Servio Tulio Ruiz (Con salvamento de voto);

 Luis Carlos  Sáchica,

Jorge Salcedo Segura (Salvo voto);

Pedro Elías Serrano Abadía,

Fernando Uribe Restrepo,

Darío Velásquez Gaviria (Con salvedad de voto).

Rafael Reyes Negrelli

 Secretario

SALVAMENTO DE VOTO

Con todo comedimiento nos permitimos manifestar nuestro disentimiento frente  al fallo mayoritario por el cual se declaró inexequible el artículo 8º  del Decreto-ley número 356 de 1975, en razón de que a nuestro juicio el precepto acusado es constitucional y ha debido ser declarado exequible , conforme a las siguientes consideraciones:

Primera: Las nociones de “adscripción y de “vinculación” de entidades en el derecho administrativo.

1.    En primer término transcribimos el texto pertinente de la Ley de facultades 9ª  y el de 1973 y el artículo acusado:

“Ley 9ª de 1973.

“Artículo 2º  Revístese de facultades extraordinarias al señor Presidente de la República por el término de dos (2) años a partir de la vigencia de la presente Ley para lo siguiente:

“a) Adscribir o vincular al Sistema Nacional de Salud las entidades creadas por ley que  presten servicios de atención médica y los servicios de atención médica de otras entidades  del sector público"

b) El precepto acusado del Decreto número 356 de 1975.

“Artículo 8º  Las entidades del Sistema Nacional de Salud que para desarrollar actividades de salud usen inmuebles, instalaciones, equipos, personal y financiación  suministrados en su mayor parte por el Estado o por alguna entidad de derecho público, funcionarán bajo el régimen de entidades adscritas al Sistema Nacional de Salud".

2. De acuerdo con las facultades extraordinarias otorgadas, el gobierno estaba autorizado para "adscribir", o "vincular" al "Sistema Nacional de Salud", y no a un ministerio o departamento administrativo, tanto entidades como servicios de atención médica.

Sin embargo, el argumento sustancial de inconstitucionalidad de la sentencia se apoyo, distraída o erróneamente, en que el precepto acusado contradice la noción doctrinaria del derecho administrativo sobre "adscripción", que sólo es predicable de  establecimientos públicos respecto de ministerios o departamentos administrativos, y  no de "entidades privadas" en relación con el Sistema Nacional de Salud, ya que éstos no pueden estar sometidos a régimen alguno de derecho público; y en que, según la ley de facultades, el gobierno fue investido únicamente para "vincular" a un ministerio, pero no para "adscribir" a sistema alguno, aquellas entidades.

3. En nuestro respetuoso sentir, los extraños razonamientos de  inconstitucionalidad en que se sustentó la sentencia, no han debido prosperar en rigor lógico y jurídico, por las siguientes razones:

a) La terminología y clasificación técnica de la descentralización "por servicios" es esencialmente doctrinaria y didáctica y circunstancialmente legal, pero en ningún caso es de rango constitucional, por lo cual el legislador ordinario, o aún el extraordinario estando facultado o no hallándose impedido para hacerlo, pueden variarla, sin infringir mandatos constitucionales.

 A este respecto ya la Corte había dejado en claro su posición cuando mediante fallo de 17 de febrero de 1976 declaró exequible precisamente el literal a) del artículo 2º  de la Ley de facultades 9ª  de 1973 que para este caso se invoca como fuente del acusado, junto con el b) del mismo precepto, al afirmar:   

"Y, además, como lo observa el Ministerio Público, no existe norma constitucional que obligue a vincular o adscribir entes con personería jurídica a sólo otros de igual naturaleza" (C. J. Tomos CLII y CLIII, números 2393 y 2394, 1975-76, pag. 327).

Siendo que la Ley 9ª  de 1973, cuyo artículo 2º fue declarado exequible, facultó  al gobierno para "adscribir" entidades "al Sistema Nacional de Salud", era constitucionalmente inadmisible adscribirlas por decreto a un ministerio o departamento administrativo. El gobierno las adscribió, según lo ordenado en la ley, al referido "sistema", y no, como se afirma en la motiva del fallo, "a un ministerio o a un  departamento administrativo", quizás atendiendo lo previsto en otro decreto extraordinario, o sea en el artículo 1º del Decreto número 1050 de 1968, según el cual la "adscripción" o la "vinculación" de entes administrativos descentralizados solo puede estar referida a alguno de los últimos y no al primero.

Pero es axiomático que lo que la ley crea, la ley deroga o modifica (C.N artículo  76-1), y en el presente caso, por mandato expreso del Congreso, la adscripción y la vinculación no se autorizaron respecto del Ministerio de Salud, sino del Sistema  Nacional de Salud, en el que priva el servicio público por prestar sobre la forma de organización administrativa del mismo, para lo cual es constitucionalmente competente tanto el legislador ordinario, en los términos de! artículo 76-10 que le atribuye la función de "regular los otros aspectos del servicio público", como el extraordinario r según el artículo 118-8 que le permite ejercer las facultades legales conferidas por el ordinario. Mal puede entonces tildarse de inconstitucional el artículo 8º  acusado por regular la adscripción de entidades al Sistema Nacional de Salud, para lo que estaba facultado, y por no hacerlo al Ministerio de Salud, para lo que no lo estaba;

b) Curiosamente, según nos lo enseña la historia de nuestra legislación las  discutidas nociones de "adscripción" y "vinculación", como formas de descentralización administrativa por servicios, referidas a algún ministerio o departamento administrativo, habían surgido de la decisión directa del legislador extraordinario, y no, como en el caso sub examine, de expresas facultades legales extraordinarias. Pues al expedirse el Decreto número 1050 de 1968 el gobierno dispuso en su artículo 1º  que tanto las empresas industriales y comerciales del Estado como las sociedades de economía mixta "están vinculadas a la administración" y que las "superintendencias y los establecimientos públicos... están adscritos" a los organismos principales de la  misma, aunque al respecto nada hubiera expresado la correspondiente ley de facultades extraordinarias.

 Y no obstante que en ninguno de los 6 artículos de que se compone la Ley 6ª de 1967 , que fue la de facultades que sirvió de base para expedir el artículo  1º del Decreto  número 1050 de 1968, se otorgó atribución expresa al gobierno para "adscribir"  ni para "vincular" entidades descentralizadas públicas, mixtas o semiprivadas, a organismos principales de la administración como los ministerios, los departamentos administrativos o la Presidencia de la República; con todo, aquella Ley fue declarada exequible en varios de los literales que sirvieron de fuente para expedir el artículo 1º del Decreto número 1050, y èste también fue declarado exequible en su inciso 3º, relativo al régimen de unidades administrativas especiales.

Lo anterior significa que para la Corte las facultades extraordinarias de una ley  no adolecen del vicio inconstitucional de imprecisión por la mera circunstancia de no ser expresas. Así lo acaba ella de reiterar mediante reciente sentencia de 24 de agosto de 1983 (Proceso número 1079). Pero el contraste es de bulto ya que respecto del artículo  8º  acusado, en cambio, sí hubo expresa facultad otorgada por el artículo 2º a) de la Ley 9ª de 1973 para adscribir entidades al sistema, a pesar de lo cual, en insólito viraje jurisprudencial, la mayoría de la Corte declara ahora inexequible aquel  precepto por haberse dispuesto en él la adscripción expresamente ordenada en la Ley.

Al rompe surge entonces del fallo nuevo la siguiente contradicción jurisprudencial: cuando las facultades de una ley sobre nomenclatura administrativa de integración  de entidades no sean expresas, será exequible el decreto extraordinario que determine la nomenclatura; pero en cambio, cuando aquéllas sean expresas, será inexequible el decreto que se limite a desarrollar el mandato legal, sin importar de otra parte que la nomenclatura no tenga jerarquía ni naturaleza constitucional y sea simplemente doctrinaria. El aforismo novedoso que resulta es entonces el siguiente: EI que puede lo más, no puede lo menos.

Segunda. Antecedentes legislativos y jurisprudenciales sobre el Sistema Nacional de Salud.

1. Es indispensable hacer ver además que el literal b) del artículo 2º del Decreto Extraordinario número 056 de 1975, que fue expedido con fundamento en la misma Ley de facultades extraordinarias número 9 de 1973 en que se apoyó el gobierno para expedir el precepto ahora acusado, es de contenido similar, aunque más categórico,  en relación con la adscripción de entes al Sistema Nacional de Salud, que el que se  declaró inexequible; pero que, sin embargo, aquél fue declarado exequible por la Corte mediante fallo de 21 de agosto de 1975.

2. El texto del encabezamiento del artículo 2º y el de su literal b), que ya fue  hallado exequible por la Corte en dicho fallo, es el siguiente:

Artículo 2º Para efectos del Sistema Nacional de Salud, la ley define:

"b) Entidades adscritas al Sistema Nacional de Salud, como entidades de asistencia pública, son todas las personas jurídicas de derecho público que prestan servicios de salud a la comunidad, reciban o no aportes del Estado".

O sea que en este precepto, a diferencia del acusado, se adscribieron al Sistema Nacional de Salud no sólo los entes semioficiales u oficiales cuyo personal o patrimonio sea "en su mayor parte" suministrado por el Estado o por una entidad de derecho público, que es lo que apenas dispone el artículo 8º acusado del Decreto número 356 de 1975, sino “todas las personas jurídicas de derecho público" que presten servicios de salud, “reciban o no aportes del Estado”, es decir, aún las privadas que por estar prohijadas por el régimen legal del Sistema Nacional de Salud se denominen de derecho público, pero cuyo patrimonio es privado en su mayor parte o en su totalidad.

Obsérvese que de conformidad con el régimen jurídico de Salud Pública, la categoría de entidades con régimen de derecho público adscritas al Sistema Nacional de Salud, no depende de la naturaleza administrativa o no, descentralizada o no, o presupuestal oficial o no, de los entes que se adscriben, sino de la actividad que prestan (asistencia médica) y de la finalidad que persiguen (de servicio público).  Reiterase además que la "adscripción" no es predicable de un organismo principal de  la administración (por ejemplo el Ministerio de Salud), sino de la actividad del servicio público de salud que uno de ellos, o varios, dirijan.

3.   De la sentencia de la Corte por la que se declaró exequible el artículo 2º, letra b), del  Decreto número 056 de 1975, en comento, se transcriben los siguientes apartes textuales:

1º. Se entiende por servicio de salud pública el conjunto de actividades del Estado que actúa sobre el hombre y su medio ambiente, para procurar la preservación de la salud y la vida, el tratamiento de la enfermedad, la rehabilitación de las incapacidades y la protección de la niñez y la ancianidad abandonadas, utilizando los métodos epidemiológicos y administrativos necesarios.

"Es un servicio público de cargo de la Nación, como quiera que satisface una necesidad de carácter general, de modo permanente y continuo, con sujeción a un  régimen jurídico especial, vinculado, obviamente, a la protección de la vida humana, o sea que es un servicio público básico (artículos 182 y 203 C.P.)".

"El sostenimiento del servicio público de salud ha estado a cargo del tesoro de la  Nación, en forma preponderante. Como resulta de las apropiaciones presupuéstales nacionales periódicas y de las siguientes leyes: Ley 39 de 1969 sobre el impuesto de las cervezas y su recaudo directo por los servicios seccionales de salud; Ley 46 de 1971 y su decreto reglamentario, sobre situado fiscal cuya administración corresponde a los servicios seccionales de salud; Decreto número 156 de 1975 sobre impuesto a la venta de licores, gravamen cuyo manejo corresponde a los servicios seccionales de salud; Decreto número 668 de 1975 que especifica las funciones de los servicios seccionales de salud en relación con los recursos provenientes de las loterías que recaudan dinero para la salud pública de los colombianos".

"Todo lo cual armoniza con el artículo 203 de la Constitución.

"Esta situación fiscal legal, sin ser indispensable para definir la controversia planteada sobre el Sistema Nacional de Salud de que trata el Decreto número 056 de 1975, demuestra cual ha sido el criterio de los gobernantes, desde épocas pretéritas, en la interpretación y aplicación de los preceptos constitucionales que sirven de soporte a actividades vinculadas definitivamente a la salud de la comunidad" (G.J. Tomos CLII y CLIII, números 2393 y 2394, págs. 142-146).

Tercera. Sistema Nacional de Salud y Servicio Público de Salud

1.   Como se ve, “el sistema Nacional de Salud” no es un “organismo principal de la administración” al cual tengan que “adscribirse” entidades descentralizadas por servicio, según los modelos estructurales de la doctrina y de la legislación de derecho administrativo cuya fidelidad sea la que determine o no la exequibilidad  de los preceptos con fuerza legal que regule su "adscripción" o "vinculación", sino simplemente una organización institucional heterogénea pero coordinada por el Estado en su acción conjunta y común de procurar la salud pública.

Así  lo describió el artículo 1º del Decreto Extraordinario número 056 de 1975, que también  fue declarado exequible por la Corte mediante la sentencia de agosto 21 del mismo año arriba transcrita, y que dice:

“Artículo 1º Entiéndase por Sistema Nacional de Salud, el conjunto de organismos, instituciones, agencias y entidades que tengan como finalidad específica procurar la salud de la comunidad, en los aspectos de promoción, protección, recuperación y rehabilitación".

Reparase en que ese con junto de organismos que constituye el Sistema Nacional de Salud no se cataloga dentro de una específica tipología administrativa, ni siquiera pública o privada de mañerea exclusiva, sino que permite por el contrario inferir que toda  entidad que se dedique a cumplir la finalidad esencial de procurar salud a la comunidad está adscrita o vinculada al sistema, es decir, integrada al servicio público de salud, tenga o no capital estatal.

En otros términos, las entidades dedicadas a procurar la salud de la comunidad quedan necesariamente sometidas al régimen del Sistema Nacional de Salud o del servicio público de salud, sin importar su naturaleza administrativa, su nomenclatura descentralizada o no, su carácter público o privado, o su patrimonio oficial, privado o mixto. Quiere ello decir simplemente que las personas naturales o jurídicas que se dediquen a procurar la salud de la comunidad no podrán hacerlo con criterio de negocio o de empresa privada sino dentro de los derroteros imperativos del servicio público que atienden, conforme al cual "el interés privado deberá ceder al interés público  o social", según el explícito mandato del artículo 30 de la Carta.

2.  Y dejase en claro que el artículo 8º declarado inexequible por la mayoría de la Corte mediante el fallo que suscita este salvamento, a diferencia del 2º-b) del Decreto número 056 de 1975, que fue hallado exequible en otro anterior, y que iba más allá su regulación, únicamente ordenaba funcionar bajo el régimen de entidades adscritas al Sistema Nacional de Salud, las del sistema en las que para desarrollar su actividad se utilicen bienes, financiación o personal "suministrados en su mayor parte" por el Estado o por entes de derecho público, es decir, solamente las entidades de economía o composición íntegramente oficial o de naturaleza semioficial predominante (a las que inexplicablemente en la sentencia que se examina se les da la denominación de "privadas"), pero nunca las de naturaleza totalmente privada, ya que éstas, según el artículo 9º, no acusado, del mismo Decreto número 356 de 1975, sólo ''se entienden vinculadas" (y no adscritas) al Sistema Nacional de Salud. Quedando claro además, por lo anteriormente dicho, que los criterios aquí regulados de "adscripción" y de "vinculación" no tienen que ver con los que rigen la estructura la Administración Pública, sino con la actividad o con el servicio público de salud.

3. En consecuencia, ha quedado demostrado que el gobierno, al expedir el artículo 8º del Decreto número 356 de 1975, no infringió, ni por su contenido, ni por la forma de hacer uso de las facultades extraordinarias de la Ley 9ª de 1973, artículo  alguno de la Carta, sino que, por el contrario se ciñó rigurosamente a sus mandatos por lo cual dicho precepto ha debido ser declarado exequible.

Fecha, ut supra.

Manuel Gaona Cruz

José María Esquerra Samper,

 Gustavo Gómez Velásquez,

Ricardo Medina Moyano,

Humberto Murcia Ballén,

 Servio Tulio Ruiz,

Jorge Salcedo Segura,

 Darío  Velásquez  Gaviria.